Протокол патологоанатомического вскрытия человека образец

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 6 июня 2013 г. N 354н

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

© ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания "Гарант" и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Кафедра патологической анатомии и клинической

Патологической анатомии лечебного факультета

профессор О.Д. Мишнев

Отчет

О прохождении биопсийно-секционного курса

студентки 605 «Б» группы Савушкиной Н. М.

с 22.12.1012 г. по 24.12.2012 г.

Преподаватель: Д.С. Мельченко

Патологоанатомическое вскрытие – (дать определение).

Цели проведения патологоанатомического вскрытия:

Сроки проведения патологоанатомического вскрытия:

Перечень и требования к оформлению документов, необходимых для проведения патологоанатомического вскрытия:

Этапы и проведения патологоанатомического вскрытия:

Патологоанатомическое вскрытие включает в себя:

Порядок и последовательность изучения органов и тканей в ходе патологоанатомического вскрытия:

Перечень сопроводительной документации при направлении на патологоанатомическое вскрытие трупа умершего вне стационара:

Документация патологоанатомического вскрытия:

Основные задачи Подкомиссии по изучению летальных исходов

Основные задачи Клинико-патологоанатомической конференции:

Порядок сличения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

Категории и причины расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Статья 67. Проведения патологоанатомических вскрытий.

(Описать, в каких случаях не производится патологоанатомическое вскрытие и в каких случаях не допускается его отмена)

Структура патологоанатомического диагноза.

Основное заболевание.(Определение, конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания)

Осложнение основного заболевания.(Определение; непосредственная причина смерти)

Сопутствующие заболевания.(Определение; основное отличие сопутствующего заболевания от основного)

Правила оформления заключения о причине смерти

Первоначальная причина смерти.

Непосредственная причина смерти.

Заключение о причине смерти.

Правила оформления Медицинского свидетельства о смерти.

Структура клинико-патологоанатомического эпикриза.

Биопсия – (дать определение).

Виды биопсийного исследования.

Учетные единицы биопсийного исследования.

Сроки ответов при исследования биопсийного материала.

Документация по биопсийному разделу работ.

Задача 2-2.

Клинические данные. Больная 56 лет поступила с травматическим переломом шейки правого бедра. Через 8 дней была оперирована – произведен остеосинтез. Ранний послеоперационный период без особенностей. На 5 день после операции состояние резко ухудшилось. Появились боли за грудиной, одышка, ЭКГ-признаки очаговых изменений миокарда, ИМ? В течение ближайших суток состояние прогрессивно ухудшалось, несмотря на проводимую кардиотропную и коронаролитическую терапию. На 16 сутки после поступления (на 8 сутки после операции) больная скончалась при явлениях нарастающего отека легких.

Клинический диагноз: острый ИМ. Перелом шейки правого бедра. Атеросклероз аорты и венечных артерий сердца.

На вскрытии: в области перелома произведен остеосинтез металлической пластиной. Дефектов в оперативном вмешательстве не выявлено. В правой бедренной вене и в дистальном отделе правой наружной подвздошной вены обнаружены бурые крошащиеся тромбы, прикрепленные к интиме. Такого же строения фрагмент, размерами 5×1,2 см, свободно лежит в правой легочной артерии, занимая всю ее длину, практически весь ее просвет. В легких явления отека. В миокарде левого и правого желудочков очаги неравномерного кровенаполнения, западающие на разрезе (микроскопически: очаги дистрофии, вплоть до некроза кардиомиоцитов). В интиме аорты и венечных артерий сердца небольшое количество плотных фиброзных бляшек, существенно не суживающих просвет сосудов. В просвете желчного пузыря обнаружены

3 плотных темно-желтых конкремента. В головном мозге отек. На разрезе печени – мускатный рисунок.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. Перелом шейки правой бедренной кости. Состояние после операции остеосинтеза правой бедренной кости.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Тромбоз правых наружной подвздошной и бедренной вен. Тромбоэмболия правой легочной артерии. Отек легких. Очаги неравномерного кровенаполнения и выраженные очаговые дистрофические изменения миокарда. Венозное полнокровие печени. Отек головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Атеросклероз с преимущественным поражением аорты и венечных артерий сердца. Камни желчного пузыря. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ. Тромбоэмболия легочной артерии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СЛИЧЕНИЯ ДИАГНОЗОВ.

Нераспознанное смертельное осложнение (тромбоз, ТЭЛА).

Неправильная формулировка клинического диагноза (в любом случае перелом – основное заболевание). Причина – недостаточное обследование больного.

Категория 3. Диагноз мог быть поставим в данном лечебном учреждении, неверная диагностика явилась причиной летального исхода.

Свидетельство о смерти:

1а: Тромбоэмболия легочной артерии

16: Тромбоз правых наружной подвздошной и бедренной вен

1в: Перелом шейки правой бедренной кости. Состояние после операции остеосинтеза правой бедренной кости.

Протокол патологоанатомического вскрытия.

Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере. Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Патологоанатомический диагноз. Клинико-анатомический эпикриз. Результаты патологоанатомического исследования.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Протокол патологоанатомического исследования

1. Фамилия, имя, отчество П.* *

3. Возраст: 61 год.

4. Место жительства: (адрес) *** область *** р-н с.Верхнеберезово ул. С*** дом 2

5. Профессия: неработающее население

6. Дата поступления 07.05. 11.

7. Проведено: 16 койко-дней

8. Дата смерти: 23 мая 2011 г.

9. Дата вскрытия: 23 мая 2011 г.

10. Лечащий врач: (Ф.И.О.)

11. Присутствовали на вскрытии: (Ф.И.О.) —

12. Диагноз направившего учреждения: Кровоизлияние в головной мозг

13. Диагноз при поступлении: Кровоизлияние в головной мозг.

14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления:

Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга(07.05.11г.). Сенсорно-моторная афазия. Правосторонний гемипарез.

15. Заключительный диагноз и дата его установления:

ОЗ. Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга (07.05.11 г) Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени с поражением головного мозга, сердца, риск 4.

ООЗ; Отек, дислокация стволовых структур головного мозга. Сенсо-моторная афазия. Правосторонняя гемиплегия. Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

СЗ: Псевдомембранозный колит. Тяжелая форма. Зоб узловой эутиреоидный 2 ст.

16. Причина смерти (во врачебном свидетельстве сделана следующая запись):

1 А — Отек, дислокация головного мозга

1 Б — Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга.

1 В — Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

2. Гипертоническая болезнь. Сенсо-моторная афазия. Правосторонняя гемиплегия. Псевдомембранозный колит.

17. Результаты клинико-лабораторных исследований:

ОАК (7.05.11) : Эр-4,8; Нв-152; ЦП-0,9; Тр-217; Л-12,9;

эоз-4; с-78; лимф-13; мон-5 ; СОЭ- 22.

Б/х. крови(7.05.11): глюкоза -8,5, билирубин-9,6, АЛТ- 12; АСТ-53,

Общ. белок-61, креатинин-311.

ОАМ(8.05.11): цвет — желтый, плотность — 1005, реакция кислая, белок — не обнаружен, эпителий — плоский, эритроциты — ед. в п/зр., лейкоциты — 4-5, соли- оксалаты, ураты.

СКТ головного мозга (16.05.11): Кровоизлияние в левой гемисфере головного мозга

СКТ органов грудной клетки (16.05.11): Двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

ОЗ. Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга (07.05.11 г) Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени с поражением головного мозга, сердца, риск 4.

ООЗ; Отек, дислокация стволовых структур головного мозга. Сенсо-моторная афазия. Правосторонняя гемиплегия. Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

СЗ: Псевдомембранозный колит. Тяжелая форма. Зоб узловой эутиреоидный 2 ст.

П. * * 61 год доставлена 07.05.11 машиной скорой помощи в нейрососудистое отделение ***больницы, госпитализирована с диагнозом: Кровоизлияние в головной мозг.

Состояние средней степени тяжести. Нарушение сознания: глубокое оглушение. Сенсо-моторная афазия.

Из анамнеза выяснено, что заболела 7.05.11(со слов дочери) когда на фоне высоких цифр артериального давления (180/100 мм рт.ст.) появилась слабость в правых конечностях, развилось нарушение речи. Была доставлена бригадой СМП в нейрососудистое отделение ***больницы

При поступлении состояние средней степени тяжести. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. АД=150/100 мм.рт.ст. неврологический статус: сознание глубокое оглушение. Сенсо-моторная афазия. Зрачки D=S. Правосторонняя гемиплегия. Положительный симптом Бабинского справа. Проводилось лечение: кордарон, ардуан, цефазолин, пентоксифиллин, цероксон, актовегин, омез, лосек, метоклопромид, сандостатин, лазикс, венофундин, цефтриаксон.

16.05.11 состояние ухудшилось: нарастала дыхательная недостаточность, появилась гипертермия. Больная переведена в ОРИТ №4. С 18.05.11 находилась на ИВЛ.

Несмотря на проводимое лечение, состояние больной резко ухудшилось 23.05.11 г. в 01 ч. 20 мин. В 01 ч. 50 мин. зафиксирована биологическая смерть.

Результаты патологоанатомического исследования.

23.05.2011г. патологоанатомический кровоизлияние диагноз

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

Труп женского пола, среднего роста, правильного телосложения, повышенного питания. Трупные пятна серо-синюшного цвета, расположены на задней поверхности тела в отлогих местах. Трупное окоченение выражено умеренно в исследуемых группах мышц. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-серые. На месте инъекций определяются кровоподтеки. В просвете трахеи — интубационная трубка. В правую подключичную вену введен силиконовый катетер. Толщина подкожно-жировой клетчатки в области груди 2,5 см, живота 3,5 см.

ВНУТРЕННИЙ ОСМОТР

СЕРОЗНЫЕ ПОЛОСТИ

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Сердце размерами 12х11х6см, масса-487г, серо-красного цвета, плотноватое на ощупь. Эндокард гладкий. Миокард на разрезах красно-коричневого цвета. Толщина миокарда правого желудочка 0,3см, левого желудочка 1,2см.. Створки клапанов подвижные полупрозрачные, ровные по линии смыкания. В полостях сердца содержится жидкая темная кровь. Коронарные сосуды зияют спавшиеся на разрезах.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желчный пузырь рубцово-неизменен, неспаян с печенью и большим сальником. В полости — следы желчи, слизистая не изменена. Внепеченочные желчные протоки свободно проходимы, их слизистая желтоватая, бархатистая.

Поджелудочная железа размерами 17х2,5х1см, на разрезе серовато — желтого цвета, дольчатого строения

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Результаты патологоанатомического исследования

Рост 165 Вес тела — 85кг

Вес органов

Мозг Сердце Легкие Печень Селезенка Почка лев. Почка прав.

1193 487 996 1042 84 103 90

Взято кусочков для патолого-гистологического исследования: 12

Изготовлено блоков: 12

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести. Исследование систем органов дыхания, кровообращения, пищеварения. План обследования и обоснование диагноза. Лабораторные исследования, рентгенография, лечение.

история болезни [27,4 K], добавлен 11.06.2009

Жировая дистрофия печени — широко распространенное заболевание домашней птицы. Заболевание характеризуется нарушением обмена веществ и чрезмерным отложением в печени жира. Причины возникновения заболевания. Вскрытие и патологоанатомический диагноз.

курсовая работа [26,7 K], добавлен 05.04.2009

Анамнестические и клинические данные. Внутренний осмотр. Органы кроветворения и иммунитета. Сердечно-сосудистая система. Органы дыхания. Органы пищеварения. Органы мочеотделения. Половые органы. Паталогоанатомический диагноз. Лабораторные исследования.

практическая работа [17,0 K], добавлен 23.01.2008

Общий вид трупа и посмертные изменения. Шерсть, кожа и ее производные. Состояние скелетных мышц, сухожилий, костей. Мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Желудок и тонкий отдел кишечника. Результаты патологоанатомического вскрытия.

практическая работа [17,9 K], добавлен 26.03.2014

Протокол патологоанатомического вскрытия трупа поросенка. Клинический диагноз: острая венозная гиперемия и отек легких. Результаты наружного и внутреннего осмотра. Изменения, обнаруженные при вскрытии. Аанализ диагностированного случая заболевания.

курсовая работа [31,6 K], добавлен 30.10.2009

Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на кашель, насморк, повышение температуры, слабость, понижение аппетита. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Обоснование диагноза — внебольничной двухсторонней пневмонии.

история болезни [36,5 K], добавлен 17.05.2015

Данные объективного исследования. Клиническая картина. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика. Этиология и патогенез. Лечение. Показания к операции. Выбор метода обезболивания. Описание операции. Профилактика заболевания. Эпикриз.

реферат [21,2 K], добавлен 18.11.2008

Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.

история болезни [42,8 K], добавлен 26.12.2016

Госпитальная (нозокомиальная, приобретенная в стационаре) пневмония. Факторы риска полирезистентных возбудителей. Пути проникновения инфекции. Сопутствующие заболевания, клинические признаки, диагностика и лечение. Оптимальный набор антибиотиков.

презентация [471,2 K], добавлен 17.12.2014

Двухсторонняя очаговая пневмония. Анамнез заболевания и жизни. Общая оценка состояния. Исследование кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Система органов кровообращения. Дифференциальная и клиническая диагностика. Симптоматическая терапия.

история болезни [36,6 K], добавлен 03.03.2009